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“天书病历”的症结在哪里?

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“天书”病历又被吐槽了。近日,网曝江苏连云港市一市民“去医院看病,发现医生写的病历和处方上的字潦草难认”的消息再次引发网民集体吐槽。近年来,全国多地曝出医生书写病历潦草随意,甚至酷似“天书”,让病患捉摸不透。 人食五谷杂粮,免不了会与医院打交道。但凡去过医院的,怕是很少有不被病历和处方上的“天书”给难住的。吐槽归吐槽,还很少听说哪家医院因为病人吐槽,把病历给规整起来的。 病历书写是医务人员通过对问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。为了提高病历质量,保障医疗质量和安全,卫生部要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,明确规定病历书写应文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。在《病历书写基本规范》实施之前,《处方管理办法》也对处方书写进行了规范:“患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。字迹清楚,不得涂改。”然而,我们看到的是,从病历到处方,有的字迹潦草形似一条条曲线,笔画几乎连成一体;有的像是用铁丝拧出来的;有的如同手绘的心电图,根本无法辨认。 “天书病历”一直解决不了,难免让人议论医生开“天方”的动机:既然行业规范要求“文字工整,字迹清晰”,“天书病历”却是屡禁不止,要么是利益驱使,要么是行业习惯。 说利益驱使是因为,一直以来形成的“以药养医”的机制。国家发展改革委下发的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定,县及县以上医疗机构销售药品,可以以实际购进价为基础,顺加不超过15%的加价销售药品。因为有15%的加成,患者使用的药越贵,医院和医生获取的回扣就越多。医院为了防止病人只在医院看病,然后拿着病历和处方去外面取药,有意把病历和处方写成“天历”、“天方”,让病人无法“投机取巧”。 说是行业习惯,就要回归病历和处方的功能性问题上。也就是说,病程记录,治疗方案,这些专业性的东西到底是给谁看的?是给治疗的医生或医生群体看的,还是给患者看的?也许在医生看来,这些东西压根儿就不是让病人看的,即便是写成正楷字,由于专业局限,病人也未必看得懂,他们自己知道就行了。 病人想看明白病历、处方上写的是什么,医生偏偏写成“天历”、“天方”让你看不懂,这个时候,就要用行业规范来说话了。既然行业规范规定了处方、病历的书写要“字迹清晰,表述准确”,并且连语句、标点都提出了要求,“天书”问题是不是就不成问题了?显然不是。那么问题出在哪儿?我的好友广东省第二人民医院心胸外科主任王文林博士就此谈了自己的看法。王文林承认,医疗文书多年以来形成习惯了,可以说是不好的习惯,但又没好的解决办法。王文林分析,医生平时特别忙,尤其是外科医生,除了动手术、换药、拆线,还得静下心来写医疗文书,而医疗文书包括很多方面,病历、化验、检查、各种会诊单等等,都是需要去写的,这样的话,精力肯定是不够的,怎么可能既完成任务,又保证有一个基本的(病历)质量呢?于是,大家慢慢形成一种习惯,只要内容正确,其他也就不管了。王文林承认,有些单位会专门组织专家去查病例,但也是针对内容去查的,而不是检查你的字写得好不好。 医生可以说自己忙,忙到一上午看几十个病人,连规规矩矩写病历的时间都没有了,行业规范还有什么用呢?王文林认为,有些规定其实就是说说而已,执行起来毕竟没有一个标准、客观的尺度,“你说我的字写得不好,什么样的字才算好呢?”在他看来,必须有一个尺度,一个底线,这尺度和底线就是,在文字表述方面不能有任何失误,不能因为你的表述失误导致医疗事故。只要能避免这些东西,医生写得快点,难看一点,也无可厚非,“毕竟他的职业就是这样,你不能过多的去难为医生。” 卫生部出台多年的行业规范,一直医治不了“天书病历”的顽疾,难道《病历书写基本规范》和《处方管理办法》这两部行业规范真的是“说说而已”?仔细研究后发现,两部行业规则在设计上确实存在着瑕疵。比如,《处方管理办法》第46条规定,“不按照规定开具处方,造成严重后果的”,医师的处方权由其所在医疗机构予以取消。“严重后果”是个法律用语,法律用语是有因果关系的:由于我这个处方不规范,由于“天书处方”导致开错药、病人吃错药,造成了一种损害结果的发生,这叫严重后果。现在开完处方,你拿药的时候,即使药房的人看不懂去问医生,医生也会告知开的是什么药。也就是说,即便是再难懂的病历、处方,只要没有造成“严重后果”,你挑“天书病历”的理,就是“吹毛求疵”。 有业内人士乐观地认为,要彻底消灭“天书病历”,最好的做法就是推行电子病历。随着电子病历的普及和医疗事业的投入及发展,“天书病历”终将会成为历史。我觉得未必。如果没有那份心,即便是简单的复制粘贴,也有可能出现差错。 吐槽复吐槽,“天书病历”依然无解。要破解“天书病历”的难题,不能寄希望于一部法律来包医百病,还是要相互理解,信任,多一份友爱与关怀,少一些埋怨与对立。说到底,问题不在“天书病历”本身,而是在书写病历时,是否体现了一个医务人员把病人当亲人的情怀。(宾语的廉政空间微信公众号:lzkj328)【文/宾语】   公共微信账号:lzkj328(或扫描下面的二维码):  委员放言抓记者是两会的不谐之音


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